Osteoporosis

Existen diferentes definiciones de osteoporosis, literalmente significa hueso porótico. La Sociedad Española de reumatología la define como enfermedad ósea que se caracteriza por una disminución de la densidad del tejido óseo y tiene como consecuencia un aumento en fragilidad de los mismos, introduciendo el concepto de fragilidad o riesgo de fractura (1).

La Organización Mundial de la Salud, emplea el resultado de una prueba, la densitometría ósea, y la define como una densidad mineral ósea (DMO) menor o igual de 2,5 desviación estándar por debajo de la masa ósea promedio de personas sanas de 20 años (2) . ​Veremos más adelante que es y cuando debe realizarse una densitometría ósea.

Los huesos más afectados son la muñeca, columna vertebral y cadera, aunque cualquier hueso puede verse afectado. La edad avanzada es el principal factor de riesgo para sufrir fracturas por fragilidad ósea.

Fisiología ósea

Para entender el porqué sufrimos esta pérdida de masa ósea es necesario conocer de forma somera cómo funciona la homeostasis ósea. El hueso es un órgano dinámico, en regeneración constante: periódicamente se destruye y elimina hueso antiguo, mientras se fabrica nuevo material óseo en el mismo sitio. Este proceso, que se denomina remodelación, hace que el esqueleto de un adulto se regenere completamente cada 10 años.

Cuando se es joven, hay más hueso formándose que hueso reabsorbido. Los estudios que se han llevado   a cabo en las poblaciones sedentarias de nuestros países muestran que la densidad ósea alcanza su máximo entre los 20 y los 30 años de edad. Es lo que los especialistas denominan el “pico de masa ósea”. A partir de ese momento, las pérdidas óseas superan a la cantidad renovada. Y el hueso se va volviendo más poroso, delgado y frágil, resistiendo peor los golpes y rompiéndose con más facilidad.

Frecuencia

La osteoporosis es una enfermedad muy frecuente en España, cerca de 3,5 millones de personas la padecen y cada año se producen más de 100.000 fracturas osteoporóticas (3). La osteoporosis afecta sobre todo a mujeres y su frecuencia aumenta con la edad. La menopausia es la causa principal debido a la disminución de producción de estrógenos. En cuanto a los hombres, más del 15% la sufrirán durante su vida.

 Factores de riesgo

La prevención es el mejor método de tratamiento en la osteoporosis, dado que los síntomas no se manifiestan hasta que ya ha ocurrido la fractura. Debemos reconocer los factores de riesgo y actuar antes de que sea tarde.

Edad mayor de 65 años, sexo femenino, menopausia precoz, delgadez, antecedentes de fracturas previas, antecedentes familiares de fractura de fémur, tratamiento con corticoides, caídas frecuentes, tabaquismo, alcohol, son los factores principales a tener en cuenta (4).

Otro factores a valorar son  artropatías inflamatorias,; artritis reumatoide, psoriasis, lupus;, patología intestinal inflamatoria, intolerancia al gluten, malabsorción, hepatotopatías, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, anorexia y bulimia. Ingesta de fármacos antiepilépticos,  anti- retrovirales, tratamiento hormonal del cáncer de mama y trastornos relacionados con las caídas: trastornos de la visión, enfermedades neurológicas (Ictus, Parkinson), empleo de psicofármacos.

Clínica

Las principales manifestaciones clínicas de la osteoporosis se deben a sus complicaciones: las fracturas, que se producen principalmente en columna vertebral, muñeca y cadera. Son causadas por un traumatismo menor, como una simple caída. Por ello se denominan fracturas por fragilidad. Suelen clasificarse de modo general como vertebrales y no vertebrales. Producen los mismos síntomas que el resto de fracturas en la misma localización: se acompañan de dolor, impotencia funcional y deformidad.

La fractura de muñeca es la más frecuente, se produce por una caída desde la propia altura del paciente, el tratamiento puede ser conservador, inmovilización con yeso, o quirúrgico en función del grado de conminución y desplazamiento.

La fractura vertebral puede ser consecuencia de un esfuerzo al cargar peso o agacharse, pero también puede no haber motivo aparente. Típicamente, provoca dolor agudo, que aumenta con los movimientos y disminuye con el reposo; la intensidad del dolor suele disminuir a partir de las 2-3 primeras semanas y desaparece al cabo de 2-3 meses.

La fractura más grave es la de cadera, generalmente como consecuencia de una caída. Esta fractura afecta al extremo proximal del fémur, requiriendo tratamiento quirúrgico, con porcentaje de morbilidad y mortalidad no desdeñable.

Diagnóstico

La densitometría ósea es la prueba diagnóstica de elección (5), su medición se realiza habitualmente a nivel de columna lumbar y fémur, mediante equipos de densitometría radiológica dual- DXA. Se trata de una prueba radiológica segura e indolora. Compara su densidad ósea con la densidad ósea pico que una persona de su mismo sexo y origen étnico debió haber alcanzado entre los 20 y 25 años de edad.

Existe controversia acerca de cuándo indicar la exploración (6). Como norma se recomienda en mujeres postmenopáusicas mayores de 65 años, varones mayores de 70 años, con independencia de factores de riesgo clínicos.

En este sentido cobra valor la evaluación del riesgo de fractura basada en criterios clínicos y herramienta FRAX, como describen Gómez-Vaquero C. y cols (7). A continuación les dejo el link para este recurso elaborado por la OMS  que calcula el riesgo a 10 años de fracturas por osteoporosis

Esta herramienta forma parte del algoritmo de algunas guías de práctica clínica para el screening de osteoporosis.

https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=sp

Está indicada realizar una densitometría ósea,  independientemente de la edad, en población que presenta factores de riesgo elevado para fracturas por fragilidad como son: fractura previa por fragilidad, mujeres que inician tratamiento hormonal por cáncer de mama (8),;  como tamoxifeno,  Anastrozol (Arimidex) • Letrozol (Femara) • Exemestano (Aromasin);, varones tratados con terapia antiandrogénica por cáncer de próstata (9) y pacientes tratados con corticoides. 

Además se suele solicitar  analítica en sangre y orina para determinar el estado general del paciente y marcadores del metabolismo óseo, así como descartar osteoporosis secundaria a otras enfermedades

¿Es la Osteoporosis una enfermedad de la civilización ?

Sin duda la respuesta es afirmativa. Y tiene relación con los cambios de hábitos y forma de vida en nuestros antepasados. En la antigüedad las sociedades era nómadas y eminentemente seguían una dieta paleolítica,  rica en proteínas animales y vegetales, era una dieta equilibrada, sin cereales, sin sal y rica en omega 3.  Esta dieta es antiinflamatoria y ligeramente alcalinizante.

Además la actividad física necesaria para la obtención de alimentos, contrasta con el sedentarismo de la sociedad actual.

La introducción de los cereales en la dieta tiene efectos negativos sobre los huesos. Los cereales contienen antinutrientes como las lectinas y las aglutininas que  bloquean el transporte celular de la vitamina D así como a su receptor.

Otra sustancia antinutricional de los cereales, el ácido fítico, atrapa los minerales indispensables para los huesos, como el calcio, el magnesio y el zinc.

Los cereales contienen muy pocos ácidos grasos omega 3 y muchos ácidos grasos omega 6. Por eso son causa también de otro trastorno nutricional, al producir un desequilibrio a favor de los omega 6 que conduce a la población a un estado inflamatorio crónico.

Pero el problema principal de una alimentación rica en productos derivados de cereales es su impacto sobre el azúcar sanguíneo, con la elevación de la glicemia y resistencia a la insulina secundaria. En los últimos años es frecuente el consumo de productos ultra procesados, bollería industrial, cereales del desayuno, pastelería, salsas y condimentos, que han agravado este problema, por su elevado contenido en azúcar, principalmente jarabe de fructosa, y sal.

De acuerdo con Yamaguchi y cols (10)  sabemos que hay una relación estrecha entre diabetes  y el riesgo de fracturas. Las personas que tienen una glucemia elevada tienen índices bajos de una hormona que segregan las células que fabrican el hueso, la osteocalcina. Esto podría explicar por qué los diabéticos sufren más fracturas de cuello de fémur y de vértebras que las personas que no tienen diabetes.

Los cambios en hábitos alimentarios, con disminución de la ingesta de frutas, legumbres  y verduras, que son alcalinizantes, sustituidos por un aumento de la ingesta de cereales, productos lácteos, sal y exceso de proteínas animales coloca al organismo en un estado de acidosis. En esta situación el organismo utiliza sus músculos, y sobre todo sus huesos, como reservorio de bases para compensar esta acidosis.

La acidosis crónica activa las células destructoras del hueso (los osteoclastos), lo que libera sales de calcio alcalinas. Así, encontramos en la orina no solamente calcio, sino también fragmentos de proteínas óseas -la trama sobre   la que se fijan las sales minerales-. Numerosos investigadores piensan que este mecanismo explica por sí solo un gran número de casos de osteoporosis. (11)

Tratamiento

Diferenciamos el tratamiento médico farmacológico,  de las medidas generales que aconsejamos para las mujeres postmenopáusicas y hombres mayores de 60 años, con o sin criterios de osteoporosis.

 Hábitos de vida saludables. Ejercicio

Fomentar hábitos de vida saludables incluyendo dieta equilibrada y ejercicio físico regular, evitar el tabaco, limitar el consumo de alcohol e implementar medidas para la prevención de caídas (12), en las que se incluyen programas de ejercicios y actuaciones sobre la seguridad del entorno y el minimizar el uso de fármacos como hipnóticos, diuréticos, antihipertensivos y otros que empeoren el equilibrio, contribuyen también tanto en la prevención primaria como secundaria de fractura por fragilidad.

Realizar actividad física de forma periódica ayuda a mantener el  peso ideal. Además se ha comprobado que el ejercicio aeróbico o ejercicios de resistencia, pueden mantener o incrementar la densidad ósea en mujeres posmenopáusicas. Se recomienda adaptar el tipo de ejercicio a cada paciente. Las actividades recomendadas can desde camina, bailar, pasear en bicicleta a actividades de mayor exigencia  como saltos, resistencia y ejercicios de fuerza. Otros beneficios del ejercicio físico incluyen mejoras en el equilibrio y reducción en el riesgo de caídas (12)

Vitamina D

A pesar de vivir en un País con muchas horas de sol, los estudios demuestran que en general la población presenta niveles de vitamina D en sangre bajos, inferiores a 30 ng/ml. Se recomienda medir los niveles de 25-OH-vitamina D (calcidiol) antes de iniciar tratamiento. 

Recomendamos exposición solar de  de 10 a 15 minutos al día durante los meses de abril a octubre, sin crema de protección solar.  

Con edad la capacidad de sintetizar vitamina D disminuye, siendo prácticamente nula a partir de los 80 años. Existe controversia acerca de si las dosis de vitamina D recomendadas por la medicina tradicional son las adecuadas, estudios recientes de Veugelers y cols (13), consideran que las dosis diarias recomendadas deberían ser 10 veces superiores a las que se consideran normales.

Además de su efecto sobre el metabolismo óseo la vitamina D actúa mejorando la función muscular y previene la atrofia muscular senil, sarcopenia, reduciendo el riesgo de caídas en esta población. Otras funciones que se le atribuyen son la prevención de patología cardio circulatoria, antioxidante, ayuda a reducción la resistencia a insulina que presente en la diabetes (14), mejora el sistema inmunitario, prevención del cáncer de mama, colon, etc..(15)

Los aportes de vitamina D procedentes de alimentación son deficitarios, aportan únicamente el 10% de nuestras necesidades,  alimentos recomendables son  Aceite de hígado de bacalao, Pescado azul, Marisco, Hígado de pollo o ternera, Lácteos, Huevos, Setas, Aguacate, Germen de trigo.

Potasio y Vitamina K

Una dieta rica en frutas y verduras proporciona los niveles necesarios de vitamina K y potasio. Las verduras de las crucíferas son las que aportan niveles más elevados de vitamina K.

El estudio de Feskanich (16) realizó seguimiento durante 10 años de 72.327 mujeres de edades comprendidas entre los 34 y los 77 años, aquellas  que consumían poca vitamina K vieron aumentar su riesgo de fractura de cuello de fémur con respecto a las que consumían más.

Las personas en tratamiento con anticoagulantes como el Sintrom, deben consultar con su médico implementar esta medida dietética.

Calcio y Magnesio

Una dieta rica en frutas y verduras le pone a salvo de un déficit de calcio, incluso si usted no toma lácteos. Las verduras más ricas en calcio son las crucíferas (todas las formas de col, coliflor, brócoli, coles de Bruselas).

Los producto lácteos se han considerado como la fuente natural de calcio más recomendable, en nuestra opinión se pueden también consumir moderadamente, si los tolera. Una o dos raciones al día preferiblemente de productos fermentados como yogurt o quéfir son suficientes.  Contrariamente a las recomendaciones oficiales los productos lácteos deben ingerirse con moderación dado que son alimentos altamente acidificantes y pro inflamatorios, además de responsables de gran número de alergias e intolerancias alimentarias.

Los estudios por países nos enseñan que  las poblaciones que consumen más leche de vaca y otros productos lácteos tienen índices de osteoporosis y fracturas de cuello de fémur entre los más elevados del mundo. La OMS ha bautizado este fenómeno como “la paradoja del calcio” (17)..  La ingesta elevada de lácteos provoca un estado de acidosis en el organismo, que es compensado por iones de calcio

El estudio Nora (18) realizado sobre 76.507 mujeres con menopausia, no se apreció menor riesgo de fractura entre las consumidoras de leche y productos lácteos y las que no.

Tratamiento farmacológico

Describiremos de forma somera los diferentes tratamientos disponibles, sus principales indicaciones, mecanismo de acción y efectos secundarios potenciales,  la decisión de iniciar un tratamiento debe evaluarse individualmente en cada paciente en base al criterio clínico del médico.

Además de las recomendaciones formuladas en el capítulo anterior. La terapia farmacológica de la osteoporosis se centra en 2 mecanismos de acción diferenciados, por una parte los fármacos que actúan inhibiendo la reabsorción ósea, bifosfonatos y denosumab, y por otra los denominados osteoformadores, como la teriparatida.

Bifosfonatos

 Son fármacos cuyo efecto se basa en la disminución del remodelado óseo. Como norma general se consideran de primera elección en el tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica (19). La administración por vía oral se debe hacer siempre en ayunas, media hora (o una, si es presentación mensual) antes de desayunar, en bipedestación o sedestación y con 200 ml de agua corriente para garantizar una correcta biodisponibilidad.

Las contraindicaciones son parecidas para todos y son patología del tracto gastrointestinal alto e incapacidad para permanecer erguido tras su administración (en los que se tomen por vía oral), insuficiencia renal grave e hipocalcemia. (20)

La duración óptima del tratamiento no está claramente establecida y se ha visto cuestionada recientemente por la aparición de complicaciones como la fractura atípica de fémur, Una reciente revisión sistemática(21) concluye que la incidencia de fractura atípica de fémur asociada a bifosfonatos es muy baja pero el riesgo relativo aumenta con el uso prolongado,  superior a los 3 años .

Otra complicación atribuible al uso de bifosfonatos es la osteonecrosis de hueso maxilar, motivo por el cual se recomienda no iniciar el tratamiento con bifosfonatos o denosumab  si el paciente está pendiente de tratamiento odontológico invasivo, exodoncia o implante.

Denosumab

El denosumab es un anticuerpo monoclonal humano, con mecanismo de acción único, que actúa inhibiendo la formación y función del osteoclasto, célula que origina la reabsorción ósea. Administrado por vía subcutánea, cada 6 meses,  disminuye el riesgo de fractura vertebral y no vertebral incluida la cadera. Tiene indicación en la osteoporosis postmenopáusica y en la del varón con cáncer de próstata en tratamiento hormonal. (22)

Está contraindicado en alergia al medicamento y en hipocalcemia

Teriparatida

 La teriparatida, fragmento activo  de la hormona paratiroidea humana con efecto osteoformador, se administra a dosis de 20 mcg/día por víá subcutánea (23).  Además del tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas y en varones con un aumento del riesgo de fractura, también está indicada en el tratamiento de la osteoporosis asociada a terapia sistémica mantenida con glucocorticoides en mujeres y hombres con incremento del riesgo de fractura. Reduce la incidencia de fractura vertebral y no vertebral, aunque no ha demostrado disminución del riesgo de fractura de cadera.

La duración del tratamiento está limitada a un máximo de 2 años debido a la aparición de osteosarcoma en ratas mientras estaba en curso el ensayo de registro.

Bibliografía

1 Recomendaciones SER sobre Osteoporosis, Documento de consenso, 03/2018

2 Worl Health Organization. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. WHO technical report series 843, 1994. Geneve, Switzerland.

3 Paulino J, Paulino M. Osteoporosis: importancia, epidemiología y manifestaciones clínicas. Medicine (Madrid) 2000; 8: 15-22. 

4 Sosa M, Gómez de Tejada MJ, Hernández D. Prevención de la osteoporosis. Concepto, clasificación, factores de riesgo y clínica de la osteoporosis. Rev Esp Enferm Metab Oseas 2001;10 (Supl A): 7-11. 

5 Kanis JA. Assessment of bone mass and osteoporosis. En: Kanis JA, ed. Osteoporosis. Oxford: Blackwell Science, 1994; 114-147.

6 Agencia d’Ávaluació de Tecnología Médica. Guía para la indicación de la densitometría ósea en la valoración del riesgo de fractura. Departamento de Sanidad y Seguridad Social. Generalitat de Catalunya. Barcelona. Junio de 1999.

7  Gómez-Vaquero C, Roig-Vilaseca D, Bianchi M, Santo P, Narváez J, Nolla JM. [Assessment of a set of FRAX((R))-based criteria for the indication of bone densitometry in Spanish postmenopausal women]. Med Clin (Barc). 2013;140(10):439-443.

8 Hadji P, Aapro MS, Body JJ, Gnant M, Brandi ML, Reginster JY, et al. Management of Aromatase Inhibitor-Associated Bone Loss (AIBL) in postmenopausal women with hormone sensitive breast cancer: Joint position statement of the IOF, CABS, ECTS, IEG, ESCEO IMS, and SIOG. J Bone Oncol. 2017;7:1-12

9 Cianferotti L, Bertoldo F, Carini M, Kanis JA, Lapini A, Longo N, et al. The prevention of fragility fractures in patients with non-metastatic prostate cancer: a position statement by the international osteoporosis foundation. Oncotarget. 2017;8(43):75646-75663.

10 Yamaguchi T, Sugimoto T. Bone metabolism and fracture risk in type 2 diabetes mellitus [Review]. Endocr J. 2011;58(8):613-24. Epub 2011 Jul 20. Review. PubMed PMID: 21778617.

11 . 6 Demigné C, Sabboh H, Puel C, Rémésy C, Coxam V. Organic anions and potassium salts in nutrition and metabolism. Nutr Res Rev. 2004 Dec;17(2):249-58. PubMed PMID: 19079929.

12 Goodwin VA, Abbott RA, Whear R, Bethel A, Ukoumunne OC, Thompson-Coon J, et al. Multiple component interventions for preventing falls and fall-related injuries among older people: systematic review and meta-analysis. BMC Geriatr. 2014;14:15.

13 Veugelers, P. J. and Ekwaru, J. P. » A Statistical Error in the Estimationof the Recommended Dietary Allowance for vitamin D» Nutrientes. 2014 Oct;6 (10): 4472-4475

14 Lips P., Eekhoff M., Van Schoor N., Oossterwerff M., de Jongh R., Krul-Poel Y., et al. Vitamin D and type 2 diabetes. J Steroid Biochem Molec. Biol. 2014:173:280 – 5 DOI :10.1016/j.jsbmb.2016.11.021

15 McDonnell SL, Baggerly C, French CB, Baggerly LL, Garland CF, Gorham ED, Lappe JM, Heaney RP. Serum 25-Hydroxyvitamin D Concentrations ≥40 Ng/Ml Are Associated With >65% Lower Cancer Risk: Pooled Analysis of Randomized Trial and Prospective Cohort Stud. PLoS One. 2018 Jul 16;13(7):e0201078. doi: 10.1371/journal.pone.0201078.  eCollection 2018.PMID: 30011335

16 de Feskanich D. Vitamin K intake and hip fractures in women : a prospective study. Am J Clin Nutr 1999;69:74-79.,

17 Joint FAO/WHO expert consultation. Human vitamin and mineral requirements. World Health Organization, Roma (Italia), 2002

18 Nieves JW, Barrett-Connor E, Siris ES, Zion M, Barlas S, Chen YT. Calcium and vitamin D intake influence bone mass, but not short-term fracture risk, in Caucasian postmenopausal women from the National Osteoporosis Risk Assessment (NORA) study. Osteoporos Int. 2008 May;19(5):673-9. Epub 2007 Nov 13.

19 Marcy Bolster, MD y revisado por la Comisión de Marketing y Comunicaciones del Colegio Estadounidense de Reumatología. Revisado 2019

20 Bryan Haugen, MD, James V. Hennessey, MD, Leonard Wartofsky, MD, Bifosfonatos para la osteoporosis: Beneficios y riesgos, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 96, Issue 9, 1 September 2011, Page 28A,  https://doi.org/10.1210/jcem.96.9.zeg28a

21 Liu L, Li C, Yang P, Zhu J, Gan D, Bu L, et al. Association between alendronate and atypical femur fractures: a meta-analysis. Endocr Connect. 2015;4(1):58-64.

22 McClung MR, Lewiecki EM, Cohen SB, et al. Denosumab in postmenopausal women with low bone mineral density. N Engl J Med 2006;354:821-31.

23 Guía de práctica clínica de la Sociedad Española de Investigaciones óseas y Metabolismo Mineral (SEIOMM)34
(http://www. seiomm.org/documentos/osteoporosis_es_en.pdf).

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